کمبود اکسیژن منجر به 24 مورد مرگ در بیمارستان چماراجاناگر شده است: گزارش

 

کمیته می گوید اداره منطقه و مقامات بیمارستان اقدامی نکردند.  یک خوانش تمیز از Mysuru DC می دهد

بیست و چهار بیمار COVID-19 تحت درمان در بیمارستان منطقه چماراجاناگار در 2 و 3 مه در اثر کمبود اکسیژن جان خود را از دست دادند و کمبود اکسیژن ناشی از عدم موفقیت اداره منطقه به طور کلی و مقامات بیمارستان به ویژه بود. کمیسیونی متشکل از دو قاضی بازنشسته دیوان عالی کشور.

در این گزارش آمده است: “رئیس انستیتوی علوم پزشکی چماراجاناگار (CIMS) و جراح مسئول منطقه ، یک میکروبیولوژیست ، کیفیت رهبری را نشان نداده اند و در تخصیص موثر منابع موجود برای نجات جان افراد ناتوان بوده اند.”

“معاون کمیسار چماراجاناگر ، به عنوان رئیس کمیته منطقه ای مدیریت حوادث ، در هدایت و کنترل وضعیت بحران ناشی از تقاضای شدید اکسیژن ناکام مانده است.  در مقابل ، او در یک بازی اتهام ناخوشایند غرق شد ، و DC را از Mysuru متهم کرد که باعث ایجاد موانعی در تأمین اکسیژن بدون دلیل شده است “.  در این بخش آمده است: “… DC ، میسورو ، از شارژ مجدد سیلندرهای اکسیژن در مناطق دیگر ، از جمله چماراجاناگار ، از نمایندگی های شارژ در Mysuru جلوگیری نمی کند.”

کمیته متشکل از قضات بازنشسته AN Venugopala Gowda و KN Kesavvanarayana و ST Ramesh ، DG & IGP (retd) ، پس از تجزیه و تحلیل سوابق رسمی ضبط شده توسط دبیر ارشد دادگاه ، گزارش خود را به دادگاه عالی کارناتاکا ارائه دادند.  یک میز ویژه تقسیم بندی ، متشکل از رئیس دادگستری Abhay Shreeniwas Oka و قاضی Aravind Kumar ، به دولت دستور داد پاسخ خود را به گزارش کمیسیون ارائه دهد ، که به وراث قانونی 24 قربانی جبران خسارت توصیه می شود.

این گزارش همچنین می گوید که بازرسی دقیق برای تشخیص شکاف ها و دستورات افراد ضروری است.

در این گزارش آمده است: “اگر مدیریت بیمارستان هوشیار بود ، می توانست با پر کردن به موقع بطری های تأمین کننده های خود ، به میزان کافی اکسیژن داشته باشد”

جالب توجه است ، این گزارش حاکی از آن است که حتی زمزمه ای در مورد کمبود اکسیژن رسانی در بیمارستان از هیچ یک از آژانس های مستقر در میسوری که CIMS با آنها در جلسه برگزار شده توسط دی سی ، چماراجاناگر در 2 مه ، قرارداد داشت ، وجود ندارد.

این گزارش می گوید این بیمارستان به مخزن اکسیژن پزشکی مایع (LMO) شش کیلومتری وابسته است ، که تا 29 آوریل 2021 راه اندازی نشده بود ، اگرچه چند ماه پیش نصب شده بود.  قبل از راه اندازی مخزن ، بیمارستان از 250 سیلندر جامبو به همراه 100 استوانه جامبو که توسط بیمارستان های تالوک ایمن شده بودند ، استفاده می کرد.

“بارگیری مجدد سیلندرهای جامبو پس از راه اندازی مخزن منحرف شد.  حکمرانی ضعیف در این زمینه کاملاً واضح است.  در این گزارش آمده است که به نظر می رسد این لقی به دلیل نصب یک مخزن LMO بوده است.

این گزارش همچنین بیان می دارد که “اکسیژن موجود در مخزن LMO باید حداقل 40 ساعت ذخیره شود.  اما گزارش شده است که در کمتر از 30 ساعت تخلیه شده است ، این نشان دهنده مدیریت ضعیف گاز نجات ، حتی در زمانهای حساس است.  “

“اگر اداره بیمارستان هوشیار بود ، می توانست با پر کردن به موقع بطری ها ، اکسیژن کافی داشته باشد.  در این کارخانه تولید بطری در فاصله حدود 70 کیلومتری ، کمبود سیلندر اکسیژن به اندازه کافی پرشده در چماراجاناگر اقدامی برای عدم حساسیت است و منجر به از دست رفتن دهها نفر از افراد با ارزش می شود. “

این گزارش نشان داد که از آنجا که بیمارستان ناحیه میسوری در نیمه شب 2 مه 40 سیلندر جامبو ارسال کرده است ، کامیون قرار بود تا ساعت 2 بامداد به چاماراجاناگار برسد اگر در جایی متوقف نشده باشد.  با این حال ، کامیون برای بارگیری 30 سیلندر دیگر ساعت ها در یک آژانس شارژ صبر کرد و تنها ساعت 6 صبح روز 3 مه به بیمارستان چماراجاناگر رسید.